заказать звонок Применение методики биоакустической психокоррекции в комплексной реабилитации больных гипертонической болезнью
Авторы:
Щегольков А.М., Белякин С.А., Дыбов М.Д., Ярошенко В.П.
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
6-ой Центральный военный клинический госпиталь МО РФ, Москва
Одним из направлений современной медицинской реабилитации является разработка технологий восстановления функциональных резервов организма, ослабленных как в результате воздействия факторов среды и деятельности, так и в результате болезни [13]. Уровень функциональных резервов организма, во многом, определяется функциональным состоянием центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы [4]. При гипертонической болезни (ГБ) происходит нарушение функции высших корковых и гипоталамических центров и перенапряжение сферы высшей нервной деятельности [10]. Снижение функционального состояния ЦНС проявляется в виде астенических нарушений и вегетативных дисфункций, которые наряду с различными невротическими проявлениями, являются общими при психосоматической патологии [1].
Одним из направлений современной медицинской реабилитации является разработка технологий восстановления функциональных резервов организма, ослабленных как в результате воздействия факторов среды и деятельности, так и в результате болезни [13]. Уровень функциональных резервов организма, во многом, определяется функциональным состоянием центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы [4]. При гипертонической болезни (ГБ) происходит нарушение функции высших корковых и гипоталамических центров и перенапряжение сферы высшей нервной деятельности [10]. Снижение функционального состояния ЦНС проявляется в виде астенических нарушений и вегетативных дисфункций, которые наряду с различными невротическими проявлениями, являются общими при психосоматической патологии [1].
В комплексные реабилитационные программы больных ГБ входят различные методы оптимизации функционального состояния ЦНС (психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, физиотерапия) [2,9]. Значительное место в восстановительной терапии ГБ имеют физические факторы, действие которых, в первую очередь, должно быть направлено на улучшение кровообращения, метаболизма и функционального состояния ЦНС, гипоталамических структур и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса [7,16]. В последнее время, для коррекции функциональных нарушений ЦНС при различных патологических состояниях начали использоваться методы произвольной (когнитивной) саморегуляции на основе биологической обратной связи по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) [3,14,20,24]. Результаты успешного применения управления ритмами ЭЭГ при коррекции различных функциональных расстройств [5,6,11,22] указывают на возможность применения методик нейробиоуправления, в частности биоакустической психокоррекции (БПК), метода непроизвольной саморегуляции, в реабилитации больных ГБ
Цель нашего исследования заключалась в изучении результатов комплексной медицинской реабилитации больных ГБ с применением методики биоакустической коррекции в условиях реабилитационного центра.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели было обследовано 90 больных (65 мужчин и 35 женщин) в возрасте 30 от до 65 лет (средний возраст 45±2,2) с установленным диагнозом гипертонической болезни 2 стадии, артериальной гипертензией 2-3 степени, среднего и высокого риска, без ассоциированной патологии. Основными причинами поступления больных на госпитальный этап реабилитации явились кризовое течение болезни, нестабильность АД с астеноневротическими нарушениями. В исследование не включались лица, у которых в процессе сбора анамнеза и клинико-лабораторного обследования были обнаружены данные, свидетельствующие в пользу вторичного генеза артериальной гипертензии. Обследованные больные были разделены на две группы: основная группа (ОГ) и контрольная (КГ) по 45 человек в каждой. По основным параметрам отбора (диагноз заболевания, стадия, возраст, пол) больные обеих групп существенно не отличались.
При изучении анамнеза установлено, что подавляющее большинство больных — работники высоко-эмоционального, умственного труда. Основными этиологическим факторами у больных ОГ являлись: наследственный — у 15 (33%), курение — у 23 (51%), психоэмоциональная стрессовая ситуация – у 35 (72%), ожирение — у 11 (24%). У больных КГ: наследственный — у 17 (38%), курение — у 20 (44%), психоэмоциональная стрессовая ситуация- у 37 (82%), ожирение — у 10 (22%).
Пациенты обеих групп выполняли стандартные реабилитационные программы, которые включали режим, диету №10, физиотерапию, фитотерапию, лечебную физкультуру, фармакотерапию по показаниям. Больные ОГ дополнительно получали сеансы биоакустической психокоррекции.
Все пациенты были подвергнуты общеклиническому, лабораторному, инструментальному, психофизиологическому и психологическому обследованию. Клинико-биохимические исследования включали определение общего анализа крови, биохимического анализа, липидного обмена, общего анализа мочи. Суточное мониторирование АД осуществлялось с использованием мониторов BPLab в течение 24 часов. Мониторы были запрограммированы на выполнение измерений через 15 минут днем и 30 минут ночью. Оценивались средние показатели суточного систолического и диастолическое АД, среднедневное систолическое и диастолическое АД, средненочное систолическое и диастолическое АД, нагрузка давлением днем и ночью, средне пульсовое АД, суточный индекс систолического и диастолического давления, а также показатели вариабельности давления. Состояние вегетативной нервной системы оценивали с помощью вегетативного индекса Кердо и вегетативного коэффициента (ВК) [18,21], который рассчитывался при обработке теста Люшера. Психологическое исследование включало самооценочный тест САН и тест Спилбергера – Ханина [15], по которому определялся уровень тревожности как личностной (ЛТ), так и реактивной (РТ). Исследования функционального состояния ЦНС проводилось с помощью периодометрического анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и простой зрительно-моторная реакция (ПЗМР). Регистрация и анализ ЭЭГ осуществлялась посредством двух биполярных отведений лоб-затылок с правого и левого полушарий. Для регистрации использовали усилители биопотенциалов, разработанные специалистами физиологического отдела имени И.П. Павлова Института Экспериментальной Медицины [8]. Анализ ритмов биоэлектрической активности головного мозга осуществлялся по данным ЭЭГ, зарегистрированными в правой затылочной области, в которой представлены все виды ритмической активности [1]. Процедура БПК проводилась с помощью устройства преобразования суммарной электрической активности головного мозга в звук музыкального диапазона для биоакустической нормализации психофизиологического состояния человека, компьютеризированного «Синхро-С» (Свидетельство о регистрации № ФС02262005/2235-05 от 26.092005г.). Преобразование сигнала ЭЭГ в звуковой образ выполнялось с помощью компьютера на основе операции транспонирования, которая позволяет “перемещать” гармоники сигналов по шкале частот. Данное преобразование позволяет услышать процессы, частоты которых находятся вне пределов слухового восприятия. Преобразование происходит в реальном масштабе времени с минимальной задержкой на период времени, равный периоду колебаний ЭЭГ, записываемому в память компьютера. Получаемая, в результате преобразования звуковая картинка электрической активности головного мозга имеет полифонический характер. Курс процедур БПК состоял из 8 сеансов по 30 минут каждый, через день.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного курса реабилитации количество больных, предъявляющих жалобы на головную боль, уменьшилось с 84% до 9% в ОГ и с 80% до 33% в КГ. Жалобы астеноневротического круга, которые отмечались практически всеми пациентами, исчезли полностью у 71% пациентов ОГ и у 40% больных КГ, значительно уменьшились у 22% пациентов ОГ и у 33% больных КГ. Вегетативная регуляция, у обследованных больных была, в основном, обусловлена симпатическим доминированием. По окончании курса реабилитации количество больных с симпатикотонией в ОГ снизилось на 33%, в то время как в КГ только на 13%. Индекс Кердо изменился у больных ОГ с 6,9 ± 0,7 до 4,8 ± 0,9 баллов (р < 0.05), у больных КГ с 7,2 ± 0,8 до 5,9 ± 1,2 баллов (р>0,05). Динамика ВК оказалась недостоверной как в ОГ с 2,3± 0,9 до 2,0±0, так и в КГ с 2,4± 0,7 до 2,3 ± 0,7.
Существенных различий в динамике липидного профиля у больных ОГ и КГ выявлено не было. Основные показатели суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью в результате реабилитационного лечения представлены в таб. 1.
Примечание САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; СИ- уточный индекс: ВАР –вариабельность; ИВ – индекс времени; *- достоверность различий р<0,05, ** p<0,01, ***р<0,001.
По окончании лечения отмечалось достоверное снижение как среднего систолического, так и диастолического давления в обеих группах. Причем у больных ОГ систолическое АД уменьшилось на 13,1%, диастолическое на 13,4%, а у больных КГ на 12,2% и 9,4% соответственно.
В настоящее время большое значение придается повышению вариабельности АД как независимому фактору риска поражения органов-мишеней и неблагоприятному прогнозу больных ГБ [23]. Вариабельность АД тесно коррелирует с гипертрофией миокарда левого желудочка и его ремоделированием, уровнем креатинина сыворотки крови и тяжестью гипертонической ретинопатии [12].
Сидорова Н.В., Белькин Ю.А. (2001) считают, что в генезе вариабельности АД в течение суток ведущая роль принадлежит центральным нервным механизмам, суточной периодичности возбуждения в коре головного мозга, ретикулярной формации, лимбической зоне мозга, симпатической нервной системе.
В нашем исследовании повышенная вариабельность дневного и ночного САД наблюдалась у 49% больных КГ и 53% больных ОГ. В результате лечения вариабельность дневного САД и ночного ДАД у пациентов обеих групп пришла к норме (табл.1). Вариабельность ночного САД у больных КГ осталось повышенной 12,9±2,0 мм.рт.ст., а у больных ОГ нормализовалось 10,7±1,4 мм.рт.ст; ( р<0,05) . Показатели пульсового артериального давления у больных ОГ уменьшились на 17,6%, а в КГ на 16,3%. В обеих группах произошло достоверное снижение нагрузки систолическим и диастолическим давлением, как днем, так и ночью. Уровень ночного снижения систолического и диастолического АД в КГ и диастолического в ОГ соответствовал нормальным показателям и в процессе реабилитации существенных изменений не претерпел. Ночное снижение систолического давления в ОГ было недостаточным и в процессе реабилитации нормализовалось.
У больных ОГ произошло уменьшение минутного объема крови (МОК) с 7,3±0,6 до 4,5±0,5 л/мин. (р< 0,001) и снижение периферического сопротивления сосудов (ПСС) с 3200±92,3 до 2246±72,9 дин·сˉ1см ˉ5 (р<0.001). В КГ МОК уменьшился с 6,9±0,7 до 5,1±0,6 (р<0,05), ПСС с 3222±96,9 до 2994±91,7 дин·сˉ¹смˉ 5(р>0,05).
Проведенные реабилитационные мероприятия способствовали улучшению психоэмоционального состояния всех больных. У больных ОГ достоверно снизился показатель РТ с 48,2±4,1 до 34,4±3,0 (р<0,01), в КГ показатель РТ с 46,4±5,1 до 39,5±4,4 (р>0,05). Существенных изменений ЛТ не произошло ни в одной из групп (рис.1.).
Ри.1. Динамика показателей теста Спилбергера –Ханина у больных гипертонической болезнью
Улучшение психоэмоционального состояния больных подтверждается также по тесту САН (рис.2). У больных ОГ статистически достоверно улучшились показатели самочувствия с 3,3±0,5 до 5,4±0,6 (р<0,01), активности с 3,4±0,6 до 5,6±0,7 (р<0,05), настроения с 3,8±0,7 до 6,3±0,9 (р<0,05). В тоже время, у больных КГ изменения показателей по тесту САН оказались несущественными, показатели самочувствия увеличился с 3,4±0,6 до 4,8±0,7, активности с 3,6±0,6 4,7±0,7, настроения с 3,9 ±0,6 до 5,3±0,7 .
Рис. 2. Динамика показателей теста САН у больных гипертонической болезнью.
В результате реабилитации у больных наблюдалась реорганизация биоэлектрической активности головного мозга. При поступлении в реабилитационный центр у 78% больных ОГ и у 80% больных КГ отмечалось снижение уровня альфа-ритма и увеличение бета-активности, что характеризовалось, как повышенный уровень десинхронизации. По данным литературы десинхронизация характерна для функциональных расстройств ЦНС и свидетельствует о повышенном уровне возбудимости и лабильности головного мозга [8]. В ходе проведения сеансов БПК у больных ОГ было зарегистрировано увеличение доли периодов альфа-ритма с 44,3%± 3,2 до 58,2%±4,1 ( р<0,01) и снижение доли периодов бета-ритма с 32,7%±2,8 до 23,1%±2,9 (р<0,05). Показатель межполушарной асимметрии достоверно уменьшился с 0,196±0,03 до 0,105 ± 0,02 (р<0,05). В группе больных, проходивших реабилитацию по стандартным программам, изменения биоэлектрической активности можно рассматривать как тенденцию к увеличению доли периодов альфа-ритма с 43,2 %±3,3 до 48,1%±3,9 ( р>0,05) и снижению доли периодов бета-ритма с 31,9%±3,6 до 28,8%±4,7 ( р>0,05). У больных обеих групп показатель межполушарной асимметрии практически не изменился.
Другим показателем, свидетельствующем об улучшении функционального состояния ЦНС у больных в результате курса реабилитации явилось сокращение латентного времени ПЗМР у больных ОГ с 255 мс ± 17 до 189 мс ± 16 (р<0,01 ), у больных КГ с 260 мс ± 19 до 220 мс ± 22 (р>0,05).
После проведенного курса реабилитации эффективность лечения по методике анкетирования больными ОГ расценивалась как отличная – 66,7%, хорошая – 22,2%, удовлетворительная – 6,7%, неудовлетворительная – 4,4%, больными КГ как отличная – 40,0%, хорошая – 28,9%, удовлетворительная – 17,8%, неудовлетворительная – 13,3 %.
Таким образом, у больных ГБ, наряду с нарушением ряда гемодинамических показателей определяется психоэмоциональное напряжение, повышенная тревожность, астеноневротические нарушения, нарушение ритмичности и значительная асинхрония биоэлектрической активности корковых нейронов.
Динамику параметров биоэлектрической активности головного мозга и психологического тестирования в результате реабилитации больных ГБ, можно характеризовать как нормализацию психофизиологического состояния. Можно предположить, что оптимизация функционального состояния ЦНС, за счет курса медицинской реабилитации и БПК, обуславливает снижение активности симпатической нервной системы и, как следствие, замедление частоты сердечных сокращений, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что ведет к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу и замедление гипертрофических процессов в ней [12]. Улучшение психоэмоционального состояния, нормализация сна, способствуют стабилизации у больных ГБ, особенно ОГ, отдельных показателей суточного мониторирования АД (суточный индекс и вариабельность АД).
Наблюдаемые спектральные перестройки биоэлектрической активности головного мозга, в этой группе больных, сопровождаются улучшением звукового образа ЭЭГ. По-видимому, звуковой образ, в процедуре БПК, является внешним критерием функционального состояния ЦНС и его улучшение свидетельствует об «упорядоченности» электрической активности ЦНС [8], что подтверждает взаимосвязь нарастания величины энтропии в ЦНС с психоэмоциональным напряжением, и величиной систолического и диастолического АД [19].
Выводы
1. У больных ГБ на этапе медицинской реабилитации, наряду с изменением ряда гемодинамических показателей, выявляется наличие вегетативной дисфункции по типу симпатикотонии, снижение функционального состояния ЦНС, характеризующееся изменением биоэлектрической активности коры головного мозга, нарушением сенсомоторного реагирования и повышением уровня тревожности.
2. Применение биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации больных ГБ приводит к оптимизации функционального состояния ЦНС, которая выражается в уменьшении уровня межполушарной асимметрии, увеличении доли периодов колебаний альфа-диапазона и уменьшении доли периодов колебаний бета-диапазона, снижении реактивной и личностной тревожности, улучшении самочувствия, настроения и увеличении активности.
3. Нормализация функционального состояния ЦНС способствует улучшению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности, нормализации АД, вариабельности и степени ночного снижения АД, уменьшению ПСС, что существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий и делает целесообразным включение безопасного, неинвазивного метода биоакустической психокоррекции в комплексные реабилитационные программы больных ГБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1993. – 399с.
2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 447 с.
3. Беленков Ю.Н.,Мареев В. Ю. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. — 2002. — №3. — C. 109-114.
4. Биоуправление в клинической практике / Штарк М.Б., Павленко С.С., Скок А.Б.и др. // Неврологический журнал. – 2000.- №4 .- С. 52-56.
5. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О..А. Вегетососудистая дистония. – М., 1981.
6. Дыбов М.Д., Шевченко В.Ф., Ситников А.Г. Биоакустическая психокоррекция при невротических нарушениях / / Воен.- мед. журн. – 2000. — №1. с. 46-49.
7. Дыбов М.Д. Щегольков А.М., Ярошенко В.П. Биоакустическая коррекция функциональных нарушений ЦНС у больных кардиологического профиля //Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. – 2006.- С.265-266.
8. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 326с.
9. Константинов К.В. Саморегуляция психофизиологического состояния человека в условиях ЭЭГ-акустической обратной связи: Дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2002.– 121 с.
10. Косенков Н.И. Физиологические механизмы психологической адаптации при психосоматической патологии: Дисс. док. мед. наук. СПб. 1997. – 345с.
11. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь. Причины, механизмы, клиника, лечение. – СПб.: Сотис, 1995. – 311 с.
12. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л. «Медгиз» 1950. — 459 с.
13. Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. – 146 с.
14. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов // Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2003.– Т7. — 398с.
15. Особенности применения немедикаментозных методов восстановительной коррекции функционального состояния организма при вегетативных расстройствах / Бобровницкий И.П, Стрелкова Н.И., Арыков В.В и др. // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2006. — №2. – С. 18 – 21.
16. Оценка эффективности и успешности использования метода биологической обратной связи в управлении потенциалами мозга / Святогор И.А., Маховикова И.Н., Бекшаев С.С. и др, // Биологическая обратная связь. – 2000. — №1. – С. 8-11.
17. Римский Р.Р., Римская С.А. Альманах психологических тестов. — М., КСП, 1996. — 398 с.
18. Связь психоэмоционального состояния с регуляцией ритма сердца и иммунным статусом человека / Мастерова Е.И., Васильев В.Н., Невидимова Т.И. и др.// Российский физиологический журнал. — 1999. — №5. — С.621-627.
19. Судаков К.В. Системный процесс подкрепления. // Журнал ВНД — 1996. — №4. — С. 643-655.
20. Черниговский В.Н., Маркман В.Г., Авсаркисян А.Н. Произвольная регуляция альфа- и тета-ритмов ЭЭГ человека. // Физиология человека, 1982, т. 8, № 5, с. 817.
21. Шипош К. Значение аутогенной тренировки и биоуправления с обратной связью электрической активностью мозга в терапии неврозов. – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1980. — 28 с.
22. Щегольков А.М. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных пневмонией: Дис. … д-ра. мед. наук. — М., 2000. — 320 с.
23. Psaty B., Smith N.L., Siscovick L.S. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis //JAMA. – 1997. –Vol.277. — P. 739-745.
24. Sterman M.B. EEG biofeedback: Physiological behavior modification: an overwiew circa 1981. // Neurosci. Biobehav. Rev. 1981, Vol. 5. — № 3. — P. 405-412.
25. Sterman M.B. Physiological origins and functional correlates of EEG rhythmic activites: implications for self-regulation. // Biofeedback and Self-Regulation. – 1996. — Vol. 21. — № 1. — P. 3-33.